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민원서식(보기)

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제목 개인정보열람 및 진료기록부 발급 위임장 트위터 페이스북
관계법규 - 의료법 제21조 제3항 및 같은법 시행규칙 제13조의 3 - 개인정보보호법 제15조 및 제 17조
담당부서 보건소 연락처 0522262503
처리부서 진료계 협조경유부서
수수료 의료증명서 별 금액 별도 처리기간 즉시
민원설명 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본 발급을 본인이 아닌 자가 위임하여 발급받고자 할 경우 신청하는 절차
처리절차 접수(진료실)→의료증명서 발급 상담→위임장수령 및 작성→수령일 위임장 및 신분증 확인(진료실)→발급→종결
유의사항 - 위임자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 자필서명은 생략가능함 - 위임자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 되지 아니한 경우 신분증 사본은 생략가능함
구비서류 - 진료기록부 열람 및 사본발급 위임장(위임자가 직접작성) - 진료기록부 열람 및 사본발급 동의서(위임자가 직접작성) - 대리로 온 자의 신분증(또는 신분증 사본) - 위임하는 자의 신분증(또는 신분증 사본)
첨부파일 hwp파일 [별지 제9호의3서식] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장(의료법 시행규칙).hwp [29184 byte] [새창열림]바로보기 [새창열림]바로듣기
hwp파일 [별지 제9호의2서식] 진료기록의 열람¸ 사본 발급¸ 전송ㆍ송부 동의서(의료법 시행규칙).hwp [41984 byte] [새창열림]바로보기 [새창열림]바로듣기
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