■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] ○○시ㆍ도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

피청구인이 0000. 00. 00. 청구인에게 한 0000처분(예시)

처분이 있음을 안 날

0000. 00. 00.

청구 취지 및 청구 이유

별지로 작성

처분청의 불복절차 고지 유무

유 또는 무(예시)

처분청의 불복절차 고지 내용

이 사건 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.(예시)

증거 서류

별지로 작성

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

청 구 취 지

피청구인이 0000. 00. 00. 청구인에게 한 00처분을 취소한다.

청 구 이 유

1. 사건개요

청구인이 0000. 00. 00. …를 했다는 이유로 피청구인이 0000. 00. 00. 청구인에게 00처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

2. 사건발생 경위

청구인이 이 사건 당시 …한 이유로 …했는데, 피청구인은 …라는 이유로 청구인에게 이 사건 처분을 하였다.

3. 이 사건 처분의 위법·부당성

가. 「0000법률」에 따르면 피청구인은 …하여야 하나, 피청구인은 이 사건 당시 …하였다.

나. 청구인에게는 …라는 사정이 있어 …했던 것인데, 피청구인은 이를 전혀 고려하지 않고 …하였다.

다. 따라서 피청구인이 청구인에게 한 이 사건 처분은 위법·부당하다.

4. 결론

따라서 이 사건 처분은 취소되어야 한다.

증 거 서 류

갑 제1호증  00000

갑 제2호증  00000

갑 제3호증  00000